膽囊癌｜早期病徵不明顯存活率低至1成 4類人易患膽囊癌注意4大病徵

膽囊癌｜什麼是膽囊癌？

膽囊癌是發生在膽囊（包括膽囊底、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤，多數屬於腺癌，亦可見腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌及神經內分泌腫瘤等。在香港，膽囊及肝外膽管癌屬於較少見但預後較差的一組癌症，其整體存活率相對多數實體腫瘤為低，屬於「一旦發現多數已屬較後期」的一類癌症。
從病理形態上，膽囊癌可大致分為：

• 浸潤型：最常見，約佔七至八成，可局限於局部，亦可瀰漫浸潤整個膽囊壁並侵犯肝臟。
• 腔內生長型：約佔一成多，腫瘤較似「黏在」膽囊內壁的腫塊。
• 混合型：同時有腔內腫塊及浸潤表現。

流行病學上，全球及本港數據都顯示女性發病率普遍高於男性，且年齡愈大風險愈高。

膽囊癌｜主要成因及高危因素

臨床上，我們最關注的是「哪些病人要特別留神、甚至預先考慮手術處理？」
較確立的高危因素包括：

• 膽囊結石：大部分膽囊癌患者同時有膽囊結石，石頭愈大、愈多，風險愈高。
• 膽囊瘜肉：特別是直徑≥10 mm、單發、無蒂、增長速度快或合併結石及慢性膽囊炎的腺瘤樣瘜肉，惡變風險較高，外科醫生多會建議手術切除膽囊。
• 慢性膽囊炎及「瓷性膽囊」：長期發炎導致膽囊壁鈣化者，當中一部分與膽囊癌高度相關，一般會建議預防性切除。
• 先天性胰膽管匯合異常、膽囊腺肌症、反覆膽道感染、肥胖和糖尿病、原發性硬化性膽管炎、家族史及長期吸煙等，都會不同程度增加風險。

膽囊癌｜為何多數病人一發現已偏後期？

早期膽囊癌可以完全「無聲無息」，很多是因為做膽囊結石或瘜肉手術，術後病理才意外發現。隨病情進展，較常見的警號包括：

• 持續上腹或右上腹隱痛、不適，與一般膽結石絞痛不同，往往比較持續和模糊。
• 食慾下降、怕油膩、體重不明原因下降。
• 黃疸（眼白、皮膚變黃）、尿色加深、大便顏色變淺，提示可能已影響膽管。
• 發熱、明顯腹痛甚至右上腹可摸到腫塊，多屬較晚期表現。

若本身已有膽囊結石或膽囊瘜肉，一旦以上症狀有「頻率增加、痛法改變或持續不退」，就應盡快求醫，而不要只當作一般「舊患發作」。

膽囊癌｜分期與預後

臨床上，我們多按照 AJCC TNM 分期系統，根據腫瘤侵入膽囊壁深度、淋巴結及遠處轉移情況來分期：

• 0 期：局限在黏膜層的原位癌。
• 1 期：侵犯黏膜下層或淺層肌肉層。
• 2 期：穿透肌肉層進入漿膜下層，但未突破漿膜或直接侵犯肝臟。
• 3 期：侵犯漿膜或直接侵犯鄰近肝臟、胃、十二指腸等器官，或累及區域淋巴結。
• 4 期：遠處轉移或廣泛淋巴結侵犯。

香港最新癌症統計顯示，「膽囊及肝外膽管癌」的五年存活率約在一至兩成水平，屬預後較差的一組癌症；不過，早期局限性個案經適當手術後，存活率可明顯較高。

膽囊癌｜膽囊癌如何診斷？

影像學檢查

• 腹部超聲波：最常用的首選檢查，方便、安全，對發現膽囊腫塊、壁不規則增厚、可疑瘜肉等很有幫助。
• CT 掃描：可更清晰評估腫瘤大小、是否侵犯肝臟、鄰近器官及淋巴結。
• MRI／MRCP：對膽囊及膽管系統的細節、軟組織對比更佳，有助評估是否阻塞及範圍。
• PET-CT：在某些情況下用來找尋遠處轉移或難以判斷的病灶活動性。
• 腹腔鏡探查：如影像已有高度懷疑，但仍需確認可否完成根治性切除時，可經腹腔鏡直接觀察及取樣，亦可同場進行手術。

實驗室檢查

• 肝功能、膽紅素、凝血功能：評估肝膽功能及手術風險。
• 腫瘤標記（如 CA19-9、CEA 等）：可作輔助參考及日後追蹤，但不能單靠指數作診斷。

病理檢查

• 手術或活檢取得的組織病理，是確診膽囊癌及判斷分化程度的金標準。
• 對「偶發膽囊癌」（本來以為是良性結石／瘜肉，術後才發現癌症）來說，病理報告會直接影響是否需要「二次擴大手術」。

膽囊癌｜有沒有自我檢查方法？

膽囊癌沒有可靠的「自我篩檢」，最重要是：

• 留意前述症狀（持續右上腹痛、黃疸、體重下降等），尤其已有膽結石、膽囊瘜肉或高危背景的病人。
• 定期體檢：包括腹部超聲波，對有結石／瘜肉病史人士尤其重要，可及早發現形態變化。

腹部自我觸診只作非常粗略參考，並不能排除或確診膽囊癌，一旦有懷疑，應交由醫生安排影像及進一步檢查。

膽囊癌｜外科醫生角度：膽囊癌如何治療？

對外科醫生來說，最核心的問題只有一個：「這位病人還有沒有根治性手術的機會？」

1.早期膽囊癌：單純膽囊切除 vs 擴大切除

• Tis／T1a（局限黏膜層）
  若病人是因結石或瘜肉接受膽囊切除，術後病理才發現為 Tis 或 T1a，一般認為「單純膽囊切除」已足夠，不需要再做第二次大手術。
• T1b（侵犯肌肉層）
  過往有爭議，但近年多個研究顯示，單純膽囊切除往往淋巴清掃不足，長遠存活較差，因此現行國際指引普遍建議：

• • 體能許可者應接受「擴大膽囊切除」（radical cholecystectomy）：包括切除膽囊、鄰近肝臟楔形切除（一般距膽囊床 2 cm 以內）及區域淋巴結清掃。

2.T2 期及以上：根治性／擴大根治性切除

當腫瘤已穿透膽囊壁達漿膜下甚至漿膜層時，單純切除膽囊並不足以「清乾淨」腫瘤，需要更進一步的肝切除及廣泛淋巴清掃，視乎侵犯範圍決定手術方式：

標準擴大膽囊切除

• 切除整個膽囊。
• 切除膽囊床附近肝組織（一般為肝第四、第五段楔形切除或局部肝切除）。
• 清掃肝十二指腸韌帶區域淋巴結（包括膽總管旁、肝門、胰頭附近淋巴結等）。

進一步擴大根治手術（多見於 T3/T4）

• 若腫瘤直接侵犯肝臟較大範圍，可能需要右肝或擴大右肝切除。
• 如累及膽總管，需同時切除膽管並行肝腸吻合。
• 牽涉胰頭或十二指腸的個案，少數需進行胰十二指腸切除術（Whipple 手術）。

這類手術屬於大型肝膽胰外科手術，一般會在具備相關經驗的醫院手術室進行，術前亦會詳細評估病人的肝功能、心肺功能及整體身體狀況，能否承受手術。

3.傳統開腹 vs 腹腔鏡（微創）手術

• 對良性疾病（如單純膽結石），腹腔鏡膽囊切除已是「標準手術」。
• 對膽囊癌，以往多數建議開腹，擔心腹腔鏡容易造成「傷口種植」及淋巴清掃不足；但近年研究顯示，在嚴格選擇病人及由具經驗的團隊操作下：

• 1. 腹腔鏡擴大膽囊切除在短期併發症、失血量、住院日數等方面可優於傳統開腹，長遠存活率亦可相若。
  2. 然而，國際及本地共識仍傾向：「早期／偶發膽囊癌、病灶局限而手術團隊具肝臟微創經驗」才考慮微創；廣泛侵犯或需要大範圍肝切除、血管重建者，開腹仍較安全可靠。

對病人而言，最重要的不是「開刀或微創」，而是：

1. 能否達到 R0 切除（即切緣無殘餘癌細胞）。
2. 淋巴清掃是否足夠，方便準確分期及減低復發風險。

4.不能根治時：姑息手術及其他治療

若發現時已屬晚期、無法完全切除，外科團隊的角色是幫助病人「減少症狀、爭取生活質素」：

• 暢通膽汁（例如放置膽管支架、膽汁引流），紓緩黃疸及痕癢。
• 必要時進行腫瘤減量手術或繞道手術，減少疼痛或阻塞。

其後可配合：

• 化療及放療：作為輔助或姑息治療，控制病情及延緩進展。
• 靶向治療及免疫治療：近年部分膽道癌已可根據腫瘤基因變化選擇特定靶向藥或免疫檢查點抑制劑，為個別患者帶來新選擇。

膽囊癌｜存活率與跟進

整體而言，膽囊癌預後較多數消化道癌症差，但「分期愈早、手術愈徹底」，存活率差異可以非常明顯。早期偶發膽囊癌經適當擴大切除後，可擁有相對不錯的長期生存；但若診斷時已屬轉移性疾病，五年存活率一般僅在個位數。
術後，外科及腫瘤科團隊會根據病理分期及風險因素安排：

• 定期覆診、血液檢查及影像追蹤。
• 視乎情況考慮輔助化療／免疫治療，減低復發風險。